Wer wünscht es sich nicht, das gesunde und lange Leben. Nur das allgemeingültige Geheimrezept dazu hat noch niemand gefunden. Worin mittlerweile Einigkeit besteht, ist die wissenschaftlich belegte Tatsache, dass sich Prävention für die Bevölkerung lohnt, weil diese dadurch gesünder und länger leben kann. Sowohl volkswirtschaftlich wie auch gesellschaftlich zahlt sich die Public-Health-Perspektive aus. Mit Versorgungsforschung werden vor allem Qualität und Evidenz assoziiert, leider meist ausschliesslich des kurativen Systems. Das ist selbstverständlich nicht falsch. Es wäre jedoch begrüssenswert, wenn Public Health und Prävention genauso selbstverständlich mit Versorgungsforschung assoziiert würden, auch im Hinblick auf die Einigkeit betreffend deren Nutzen für die Bevölkerung.

Manch einer mag sich nach Beginn dieses Leitartikels fragen, was denn Prävention, Gesundheitsförderung und Public Health1 in der Versorgungsforschung zu suchen haben. Nun, sowohl Public Health als auch Versorgungsforschung beziehen sich unter anderem auf die Versorgung von (chronisch) kranken Menschen und von Menschen mit anderweitigen Beeinträchtigungen (z.B. Behinderungen) und auf die Erhaltung und Förderung der Gesundheit jener Menschen, die (noch) keine Beeinträchtigung haben. In jedem funktionierenden Gesundheitswesen sind Public Health und Versorgungsforschung deshalb integrale Bestandteile und somit irgendwie miteinander verbunden. Um die in der breiten Meinung mehrheitlich fehlende Assoziation der Versorgungsforschung mit Public Health zu verstehen, muss man etwas zurückblicken. Das Gesundheitssystem entwickelte sich über Jahre mehrheitlich in Säulen. Die Medizin war und ist bis heute ausgelegt auf Spezialisierung (z.B. auf Altersgruppen, einzelne Krankheiten oder Organe). Dies zieht sich von der Aus- über die Weiterbildung bis hin zur Berufsausübung und ist beispielsweise auch an den Hierarchien in Spitälern sichtbar. Auch die klinischen Behandlungspfade sind linear und parallel ausgerichtet. Zugegeben, diese Fokussierung brachte und bringt grosse Fortschritte in den jeweiligen Bereichen, auch durch die Versorgungsforschung in diesen Gebieten. Aber durch diese meist monothematische Ausrichtung verschwinden grössere und kleinere Teile des Gesundheitswesens und der Versorgung im toten Winkel.

Die Folgen des demographischen Wandels

Wechseln wir die Perspektive und blicken in die Zukunft, so zeigt sich ein demographischer Wandel, der in den nächsten Jahrzehnten noch voranschreiten wird. Die Menschen werden immer älter, und die Bevölkerung der Schweiz entwickelt sich von einer Pyramide zu einer Urne, d.h., die junge Generation steht einer wachsenden Anzahl von älteren Personen gegenüber. Diese Entwicklung hat auch Einfluss auf die Gesundheit der Bevölkerung und auf die generierten Kosten. Das Gesundheitssystem wird sich mit zunehmender Krankheitslast, chronischen Erkrankungen und gesundheitspolitischen Fragen und Herausforderungen befassen müssen – und damit umgehen müssen. Erschwerend, vor allem mit Blick auf die bisherige Säulenausrichtung, wird das Thema Multimorbidität immer zentraler. Die (älteren) Menschen haben heute nicht mehr nur eine Diagnose, mit allfälligen Nebendiagnosen, sondern treten mit mehreren Hauptdiagnosen in das Gesundheitssystem ein. Die auf Evidenz und Guidelines basierte Versorgung stösst hier an ihre Grenzen, denn die klinischen Behandlungspfade widersprechen sich teilweise und führen zu unerwünschten Konsequenzen und medizinischen Komplikationen. Kranke Personen, insbesondere chronisch kranke Personen bzw. Multimorbide, werden im heutigen Gesundheitssystem von einer Vielzahl an Ärzten und Fachpersonen in unterschiedlichen Einrichtungen versorgt. Dabei werden Aspekte kaum adressiert, die für Menschen mit mehreren und/oder chronischen Erkrankungen relevant sind, beispielsweise Umgang mit Multimorbidität, sekundäre, tertiäre und quartäre Prävention, Veränderungen in den Finanzierungsinstrumenten und Anreizsystemen, Hürden in der Versorgung, Leistungskürzungen im Sozialbereich, Polymedikation usw. Entscheidend für die Versorgungsqualität dieser Patienten ist nicht mehr nur die Vertikale, sondern auch die Horizontale bzw. der integrierte Versorgungsprozess unter Miteinbezug präventiver Leistungen. Die isolierte Betrachtung und Optimierung einzelner Befunde muss demnach durch eine integrierte Betrachtung und Steuerung ergänzt werden. Damit gehen auch die Entwicklung zu mehr Interprofessionalität und die Stärkung der Prävention einher. Dazu sind Kommunikation und Kooperation notwendig. Sie tragen dazu bei, die Barrieren zwischen den «Silos» der Professionen zu überwinden. Mit dieser Entwicklung verbunden ist unweigerlich ein Umdenken. In diesem Prozess ist der Versorgungsforschung eine wichtige und zentrale Rolle zuzuschreiben, vor allem in Bezug auf Begleit- und Evaluationsforschung. Gefragt sind neue, integrative Ansätze in der Versorgung unter Einbezug soziologischer, ökonomischer und politologischer Ansätze sowie kurativer und präventiver Schwerpunkte.

Eine solche Haltung widerspricht der gängigen Gesundheitspolitik, die derzeit vor allem «Beitragsstabilität» fokussiert. Die Angst vor einer nicht kontrollierbaren Erhöhung der Gesundheitskosten wirkt lähmend auf die Neuorientierung der Versorgung. In Bezug auf die Finanzierung von Versorgungsforschung kann das einen Zielkonflikt darstellen. Einerseits ist eine bedarfsgerechte, integrierte, allenfalls auch individualisierte Gesundheitsversorgung von hoher Qualität gefordert. Dem gegenüber steht die Wirtschafts- und Marktpolitik, die sich auf makroökonomische Grössen wie Beschäftigung und Wachstum stützt und in einem gewissen Sinne auch immer die Befriedigung von (wirtschaftlichen) Interessen fokussiert bzw. die Interessen der grossen Player priorisiert. Dies mündet darin, dass Kosteneinsparungen tendenziell zum Nachteil von Gesundheitsförderung, Prävention und Langzeitversorgung getätigt werden. Ausserdem fokussiert die aktuelle Versorgungsforschung, in Orientierung an der aktuellen Wirtschafts- und Marktpolitik, primär Abläufe und Wirkungen aus Sicht der Leistungserbringer, der Finanzierer und der Professionen. Die Prioritäten sind einseitig verteilt und auf hochtechnisierte kurative Leistungen ausgelegt. Aus Public-Health-Perspektive, auch unter Einbezug eines wirtschaftlichen Blicks, spricht jedoch alles dafür, sich an der Thematik des «gesünder älter werden» zu orientieren. Ziel dabei ist, dass die Menschen bis ins hohe Alter gesünder, selbständiger leben und in der Folge als willkommener Nebeneffekt «günstiger » sind. Dies bedingt eine Versorgungsforschung, die sich nicht nur mit dem Kranksein beschäftigt, sondern mit der Sicherung und Förderung der Gesundheit sowie mit Primär-, Sekundär-, Tertiär- und Quartärprävention. Über die so generierten wissenschaftlichen Resultate kann die Politik wiederum auf evidenzbasierte Fakten zurückgreifen, um politische Entscheide und Richtungswechsel zu initialisieren. Der Versorgungsforschung kommt so in der Vorbereitung und Begleitung des einsetzenden Umdenkens eine wichtige Rolle zu.

Patientenbedürfnisse als Forschungsgegenstand

Aus der Sicht von Public Health sollte noch eine weitere Dimension vermehrt Niederschlag in der Versorgungsforschung finden. Die Leistungen im Gesundheitswesen werden nicht im luftleeren Raum erbracht, sondern an und mit Menschen. Die Resultate der Behandlungen sind damit abhängig von körperlichen, motivationalen, qualifikatorischen und sonstigen Voraussetzungen der Patienten. Hier entsteht eine Verbindung zwischen medizinischen Leistungen und Patienten und deren Bedürfnissen und Voraussetzungen, die es in der Versorgungsforschung zu berücksichtigen gilt. Dies geht so weit, dass Patienten nur dann rational handeln können, wenn sie über Qualität und Effizienz der Leistungen informiert sind. Gleichzeitig ist zu beachten, dass unter dem Deckmantel der Gesundheitskompetenz nicht alle Verantwortung an den Patienten und die Verhaltensdimension delegiert wird. Die Gesellschaft muss zur Verantwortung gezogen werden, damit auch auf Verhältnisebene Entwicklungen und Verbesserungen angestrebt werden und in die Versorgungsqualität einfliessen. Mehr noch, es ist wohl eines der Hauptargumente, weshalb Versorgungsforschung unweigerlich mit Public Health verbunden ist und deshalb der Brückenschlag gesucht werden muss.

Die moderne Wissenschaft ist unterteilt in Naturwissenschaft, Sozial- und Geisteswissenschaft. In der Gesundheitsversorgung sind diese wissenschaftlichen Grenzen jedoch fliessend. Die tatsächlichen Leistungen werden in der realen Welt erbracht, wo alle Einflüsse gleichzeitig wirken. Die Versorgungsforschung muss deshalb unter Berücksichtigung des systemischen Kontextes den Transfer von klinischen Studien in die Praxis erbringen. In diesem Transfer ist eine nicht zu unterschätzende Komplexität versteckt, die Abstimmung, Organisation und Steuerung der Versorgung bedingt sowie deren Beforschung. Vor diesem Hintergrund sind die integrierte, interdisziplinäre Sichtweise und der Einbezug der Patienten unumgänglich. Genau damit setzt sich das Fachgebiet Public Health auseinander. Mit dieser Debatte über die reale Versorgungsqualität sind wir mitten in der Entwicklung der Versorgungsforschung. Es geht nicht mehr nur darum, etwas «richtig zu machen», sondern, dass «das Richtige» gemacht wird. Da die Versorgungsforschung in der Schweiz eine noch neue und institutionell wenig abgestützte Forschungsrichtung ist, die sich derzeit vor allem noch mit Fragen der Finanzierung konfrontiert sieht, bietet sich die Chance, den integrativen, ganzheitlichen Ansatz von Beginn weg in die Entwicklung der Versorgungsforschung zu integrieren. Die zukünftige Ausrichtung in der Gesundheitsversorgung und der Versorgungsforschung wird der Zielsetzung folgen, dass Menschen gesünder älter werden. Wichtige Teilgebiete der Grundlagenforschung werden Gesundheitsförderung und Prävention, Qualitätsforschung, Versorgungsökonomie, Bedarfsforschung, Arzt-Patienten-Beziehung sowie Schnittstellenmanagement sein. Einerseits wird es Aufgabe der Forschenden zu sein, die im Rahmen der Versorgungsforschung etwas vernachlässigte Fachrichtung Public Health einzubeziehen. Andererseits wird es die Aufgabe von Public Health sein, in der Öffentlichkeit und Fachwelt das Verständnis für ihr Fachgebiet zu wecken. Ziel ist und bleibt die optimale Versorgung der Bevölkerung unter Berücksichtigung des Solidaritätsgedankens und der effizienten Verteilung von Mitteln.

 

Barbara Weil und Linda Hadorn

 

1 «Im Gegensatz zur kurativen Individualmedizin richtet Public Health den Blick auf die gesamte Bevölkerung oder auf Bevölkerungsgruppen und beschäftigt sich mit ethisch und ökonomisch vertretbaren Massnahmen der Gesundheitsförderung, der Krankheitsprävention und der Versorgung.» Egger, M., Razum, O. (Hrsg.), Public Health – Sozial- und Präventivmedizin kompakt, 2. Auflage, 2014, S. 1–2.

Barbara Weil ist Leiterin der Abteilung Public Health der FMH, Linda Hadorn ist wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abteilung Public Health, FMH.

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