Der Bundesrat, die kantonalen Gesundheitsdirektoren und eine grosse Mehrheit des eidgenössischen Parlamentes sowie zahlreiche Grundversorger-Organisationen unterstützen den Verfassungsartikel über die Grundversorgung, der am 18. Mai 2014 zur Abstimmung kommt. Basis dafür ist der «Common Sense», dass diese Vorlage Sinn macht und allen dient.

«Common Sense», dieser Begriff, den wir heute mit «gesunder Menschenverstand» übersetzen oder als innerliche Grundlage eines gemeinwohlorientierten Denkens, Fühlens und Handelns verstehen, ist der Titel einer Flugschrift, die der britische Intellektuelle Thomas Paine 1776 während der Amerikanischen Revolution veröffentlichte. Darin forderte er Amerika auf, die Unabhängigkeit zu erringen und ein neues demokratisches Regierungssystem einzuführen, das sich auf den Prinzipien der Menschenrechte gründe.
Ebenso ist es «common sense», dass auf Grundversorgung basierte Gesundheitssysteme günstiger sind als auf Spezialisten basierte und mit weniger Ressourcen ein besserer Gesundheitszustand der Gesamtbevölkerung resultiert. Dies liegt nicht daran, dass Grundversorger besser sind als Spezialisten oder umgekehrt. Es braucht beide und ein Netzwerk mit gegenseitiger Achtung und gegenseitigem Vertrauen. Die Ursache, dass dem so ist, liegt alleine in der Art der Verteilung von Gesundheit und Krankheit in der Bevölkerung und bedingten Wahrscheinlichkeiten begründet. Auch das methodische Vorgehen von erstens Anamnese, zweitens körperlicher Untersuchung und erst drittens der Durchführung weiterer Untersuchungen technischer Art ist darin reflektiert.

Intellektuelle Leistung
Am Anfang steht die intellektuelle Leistung, die somit auch mehr Wertschätzung gegenüber einer technisch apparativen Leistung erfahren sollte, die sich zwar betriebswirtschaftlich rechnen muss, aber allenfalls in ihrer Durchführung teilweise auch delegiert werden könnte. Entscheidend ist die vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung. Diese erfordert ein Handeln in Würde und Freiheit, entsprechend dem ärztlichen Berufsethos. Der Wert einer selbständigen beruflichen Tätigkeit ist diesbezüglich nicht zu unterschätzen. Vielleicht sind in dieser Hinsicht sogar im stationären Bereich Überlegungen anzustellen, da in den Medien Erwähnung fand, dass im Gefolge des neuen Spitalfinanzierungssystems ökonomisch motivierte, aus medizinischethischer Sicht fragwürdige Bonus-Malus-Systeme für Ärzte Einzug halten. Diese schädigen die Arzt-Patienten-Beziehung nachhaltig. Nun, was ist denn alles geschehen oder vielmehr nicht geschehen? Wir verfügen über ein hoffnungslos kompliziertes und veraltetes Tarifsystem. Die zuständigen Stellen, die den Tarif hätten à jour halten sollen, blockieren sich nun über Jahre gegenseitig, wie der UNO-Sicherheitsrat wenigstens nur zeitweise. Der aktuell geplante Tarifeingriff im Rahmen des Masterplans ist als Provisorium zu verstehen und auch nur als solches zu rechtfertigen, um nicht Handlungsunfähigkeit eingestehen zu müssen. Das aktuelle Tarifsystem ist eine Ursache des Grundversorgermangels.

Nachgewiesener Mangel an Grundversorgern
Dieser Ärztemangel, der in erster Linie ein Grundversorgermangel und in zweiter Linie ein weniger ausgeprägter Spezialistenmangel ist, wird seit 2008 von neutraler Bundesstelle, dem Gesundheitsobservatorium (OBSAN) bestens dokumentiert. Aufgrund der demographischen Entwicklung der Bevölkerung einerseits sowie der Demographie der Ärzteschaft andererseits ist im Jahre 2030 von 9 Millionen nicht mehr abgedeckter Konsultationen auszugehen. Die Hausärztinnen und Hausärzte, die 2030 in die Praxis gehen werden, beginnen ihr Medizinstudium zwischen 2016 und 2018. Ein Jahr später (2009) wurde von derselben Bundesstelle ein Bericht publiziert, dass uns über 100 000 Pflegende fehlen werden – eine Ursache dürfte wohl auch in der Attraktivität des Berufsbildes liegen, mit entsprechenden Konsequenzen für die Verweildauer im Beruf. Wir werden jedenfalls nicht die fehlenden Ärztinnen und Ärzte mit fehlenden Pflegenden ersetzen können, wie richtigerweise von der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften moniert wurde. Dank der Annahme einer Initiative am 9. Februar 2014 wird es wohl noch etwas schwieriger, denn die gerechneten Modelle der Berichte von 2008 und 2009 gingen von einer den Mangel abmildernden Zuwanderung von Fachkräften aus dem Ausland aus. Es dürfte somit unsere wichtigste Aufgabe werden, selbst ausreichend Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegende der notwendigen Stufen auszubilden. Diese Aufgabe duldet keinen Aufschub mehr. Wir haben genug junge Menschen im Land, die ein Medizinstudium absolvieren wollen. Nur müssten wir, d.h. Bund und Kantone, etwas Geld in die Hand nehmen. Der resultierende Nutzen würde die Kosten allemal rechtfertigen. Nebenbei stellt sich auch die Frage, ob Numerus clausus und Eignungstest zur gewünschten Selektion an Medizinstudierenden führen. Weitere Massnahmen zur Behebung des Grundversorgermangels sind notwendig. Nur eine Schweizer Universität (Zürich) verfügt über ein Institut für Hausarztmedizin, das bisher vonseiten der Universität mit adäquaten Mitteln ausgestattet worden ist. Die klinische Ausbildung zur Hausärztin/zum Hausarzt ist, abgesehen von ein paar Pilotkantonen (z.B. St. Gallen), fragmentiert und dem Engagement der Assistenzärzte überlassen. Es werden ausreichend Praxisassistenzstellen geschaffen werden müssen. Das Tarifsystem wurde oben beschrieben. Ein Drittel der administrativen Papierarbeit ist überflüssig – mehr Zeit für die Patienten wäre effizienter: Eine gemeinsame Arbeitsgruppe von Leistungserbringern und Versicherern wäre in der Hinsicht längst überfällig. Es würden beide Seiten Geld und Nerven sparen.

Es gibt noch viel zu tun
Auch von ärztlicher Seite sind Innovationen zu fordern: Notfalldienstmodelle, die dem sich ändernden Berufsverständnis der jüngeren Generation von Ärztinnen und Ärzten Rechnung tragen. Praxisformen, die Teilzeitarbeit zulassen und aus ökonomischen Gründen Synergien nutzen und eine engere und einfachere Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen in der Grundversorgung erlauben. Aufwertung des Berufsprofils der Medizinischen Praxisassistentin – wobei deren Leistungen dann auch abgerechnet werden können müssen. EHealth: nicht Entwicklung für die Ärzte, sondern mit den Ärzten, sonst setzen wir noch ein paar hundert Informatik-Millionen mehr in den Sand – wie es Bundesbern gerade vormacht. Kurz, es gibt noch viel zu tun. Packen wir es an. Bei der Abstimmung am 18. Mai kann nun erstmals, in Würdigung der Berichte von 2008 und 2009, von einem grösseren Schritt in die richtige Richtung gesprochen werden. Den Kolleginnen und Kollegen und Bürgerinnen und Bürgern, die sich über Jahre hierfür engagiert haben, ein herzliches Dankeschön. Es wird über den Gegenvorschlag des Parlaments abgestimmt werden. Es geht nicht nur um die Ärzte, sondern um die Grundversorgung – und somit um gesunden Menschenverstand.


Dr. med. Carlos Quinto, MPH

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