Bei der Prävention geht es nicht nur um Massnahmen, das Auftreten von Krankheiten vorzubeugen, sondern auch darum, Krank heitsfolgen zu minimieren und ein Fortschreiten der Krankheit einzudämmen. Ganz wesentlich zum Erfolg von Präventionsmassnahmen tragen unser Lebensstil und unser persönliches Gesundheitsverhalten bei.

Was schliesst Prävention alles mit ein? Vorbeugen heisst manchmal auch verhindern. Doch die Antworten auf die Frage, was genau verhindert werden soll, sind umstritten. Die Schaffung solider, wissenschaftlicher Entscheidungsgrundlagen ist komplex. Bei der konkreten Umsetzung kommt es meist zu wertebasierten, politischen Diskussionen. Fazit: Die Gesundheit stellt nicht für alle das höchste Gut dar. Wirtschaftliche Partikularinteressen, die Würde und Freiheit des Einzelnen, inklusive des Rechts auf Selbst schädigung, führen oft zu widersprüchlichen Massnahmen. So sind dieses Jahr die Voten und Beschlüsse des eidgenössischen Parlaments hinsichtlich der Totalrevision des Alkoholgesetzes von 1932 aus präventivmedizinischer Sicht inkonsistent, inkonsequent und schlussendlich unwirksam. Denn sie sehen gleichzeitig einen Abbau verhältnispräventiver und eine Verschärfung verhaltenspräventiver Massnahmen vor. Verhaltensprävention ist beliebt, ausser bei der Gruppe, die es betrifft. Je kleiner diese Gruppe, desto mehr Personen können mit dem Finger auf sie zeigen und Sanktionen politisch durchsetzen. Bei der Verhältnisprävention sind weitere Kreise betroffen, oft auch wenige Personen, die an einem eigentlich unerwünschten Verhalten grösserer Minderheiten ordentlich verdienen und aufgrund ihrer Finanzkraft entsprechendes politisches Gewicht haben. Die Folgen tragen die Individuen, die Folgekosten werden, im Rahmen der Reparaturwerkstatt «Gesundheitswesen», sozialisiert – die Gewinne privatisiert.
Bei Prävention geht es gemäss der Weltgesundheitsorganisation nicht nur dar um, Massnahmen zu treffen, die ein Auftreten von Krankheiten vorbeugen, sondern auch um Massnahmen, die Krankheitsfolgen minimieren und ein Fortschreiten der Krankheit eindämmen. Präventive Massnahmen zielen entweder auf das Verhalten von Individuen oder auf die Verhältnisse ab, in welchen diese Individuen leben. In letzterem Zusammenhang ist oft auch von struktureller Prävention die Rede. Un sere Gesundheit wird nur zum Teil durch das Gesundheitswesen, d.h. die medizinische Versorgung, beeinflusst. Biologische und genetische Gegebenheiten spielen neben der natürlichen und sozialen Umwelt eine grosse Rolle. Lebensstil und Gesundheitsverhalten tragen massgeblich zu unserer Gesundheit bei (Abbildung). Seit langem werden 3 Arten präventiver Massnahmen in zeitlichem Zusammenhang mit einer Erkrankung unterschieden. In den letzten Jahren kam noch eine Vierte hinzu.

Primärprävention

Bei der Primärprävention handelt es sich um Massnahmen, die gesunde Personen betreffen, welche weder erkrankt sind noch Beschwerden verspüren. Die Krankheit soll durch diese Massnahmen gar nicht erst auftreten oder wenn, dann zu einem späteren Zeitpunkt. Typisches Beispiel sind Impfungen. Mit einer Hepatitis-B-Impfung wird eine chronische Leberentzündung, verursacht durch ein Virus, verhindert und in der Folge auch Leberkrebs. Die Impfung erfolgt heute im Kindesoder Jugendalter. Da es sich um eine über Blut übertragbare hochansteckende Erkrankung handelt, lassen sich alle Personen, die im Gesundheitswesen tätig sind, seit langem impfen. Die generelle Impfung kam erst später, da bei guter Verträglichkeit nachgewiesen werden konnte, dass neben allem vermiedenen menschlichen Leid auch die anfallenden ökonomischen Kosten der Impfung viel geringer ausfallen als die aufwendigen und jahrelangen Behandlungen der Leberentzündung und von Leberkrebs.

Sekundärprävention

Bei der Sekundärprävention handelt es sich um Massnahmen, die Personen betreffen, die bereits erkrankt sind, aber noch keine Beschwerden verspüren. Durch diese Massnahmen soll eine Erkran kung in einem früheren, noch besser behandelbaren Stadium entdeckt werden. Oft wird auch von Screeningoder Filteruntersuchungen gesprochen. Hierunter fallen die ganzen Krebsvorsorgeunter suchungen: Mammographie und ergänzend bei Bedarf Ultraschall bei Brustkrebs, die PSAUntersu chung bei Prostatakrebs, die Darmspiegelung bei Darmkrebs und der Gebärmutterhalsabstrich beim Gebärmutterhalskrebs. Aktuell dreht sich die Diskussion darum, ob wir beim Screening nicht auch Krebsarten entdecken, die extrem langsam fortschrei ten. So langsam, dass die Patientin/der Patient zeitlebens nie mit Beschwerden zu rechnen haben wird und die Nebenwirkungen einer allfälligen Behandlung zu grösseren Lebensqualitätseinbussen führen könnten als die Erkrankung selbst. Abgehandelt wird die Thematik, etwas verwirrend, unter dem Stichwort «Überdiagnose ». Fachlich vorzuziehen wäre der Begriff «Length Bias».

Tertiärprävention

Bei der Tertiärprävention handelt es sich um Massnahmen, die erkrankte Personen betreffen, die ein Vollbild einer Erkrankung aufweisen und unter Beschwerden leiden oder gelitten haben. Tertiärprävention soll dazu führen, dass der Patient oder die Patientin nicht innert kürzester Zeit beispielsweise weitere Herzinfarkte oder Schlaganfälle erleidet. Oft erfolgen diese Massnahmen in ambulanten Rehabilitationsprogrammen oder stationär in Rehabilitationskliniken. Bei HerzKreislauf Erkrankungen sind ein Rauchstopp (effektivste Einzelmassnahme), eine Ernährungsumstellung und gesteigerte körperliche Aktivität, ebenso die Kontrolle der Blutdruck, Cholesterinund Blutzuckerwerte, üblicherweise Bestandteil solcher Programme.

Quarternäre Prävention

Bei der quarternären Prävention handelt es sich um Massnahmen, die Personen betreffen, die nicht erkrankt sind, aber Beschwerden verspüren. Es geht nach sorgfältiger Abklärung darum, weitere po tentiell schädigende diagnostische Untersuchungen und ineffektive, möglicherweise schädigende Behandlungen zu vermeiden.

Gesundheitsförderung

Da Verbote meist nicht attraktiv sind, kam es 1986 in Ottawa zu einem Paradigmenwechsel. Statt zu verbieten soll gefördert werden: «Gesundheitsförderung ». Gesundheitsförderung wird in der Schweiz über einen winzigen Bruchteil der Krankenkassenprämien finanziert.
Gesundheitsförderung schliesst eine Beteiligung betroffener Personen in den Entwicklungsprozess der Massnahmen mit ein (Partizipation, «bottom up» statt «top down»). Die Personen sollen gestärkt werden (Empowerment), selbst Ver haltensänderungen vorzunehmen. Auch handelt es sich meistens um Massnahmen, die nicht nur im Gesundheitswesen, sondern auch in anderen Politikbereichen erfolgen müssen, z.B. in der Raumund Verkehrsplanung.

Fazit

Mit Verhaltensänderungen respektive den entsprechenden Präventions- und Gesundheitsförderungsprogrammen lässt sich ganz viel erreichen. Wer auf eine ausgewogene, nicht zu energiereiche Nahrung achtet, sich regelmässig körperlich bewegt (eine halbe Stunde mittlerer Intensität pro Tag genügt), mit Mass Alkohol trinkt und nicht raucht, gewinnt im Schnitt 15 Jahre in guter Lebensquali tät. Ich kenne keine Tablette, die das schafft. Falls Sie Unterstützung brauchen und etwas verändern wollen, melden Sie sich bei Ihrem Arzt oder Apotheker, und Sie müssen keine Packungsbeilage lesen.

Dr. med. Carlos Quinto MPH, Basel

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