Die Initiative «Für eine öffentliche Krankenkasse» der SP und der Grünen zeigt, was das eigentliche Thema ist: Die Höhe der Gesundheitskosten und dass diese nicht nur mit medizinischen Leistungen zu tun haben, sondern auch mit den Verwaltungskosten der Krankenkassen. Diese sollen mit einer Einheitskasse minimiert werden, weil weniger Direktionen, IT-Dienste, Stäbe und Basisadministrationen zu bezahlen wären. Das jetzige wettbewerbsorientierte Krankenkassensystem würde verschwinden. Es ist deshalb absehbar, dass die Krankenkassen mit dem Argument des Arbeitsplatzverlustes und der Wahlfreiheit der Kasse für den Erhalt des Status quo plädieren werden. Ich vermute, dass viele Ärztinnen und Ärzte, die sich seit vielen Jahren vom Krankenkassenverband santésuisse gedrückt und gepiesackt fühlen, diesem den respektlosen Umgang mit ihnen gerne heimzahlen würden. Dieses emotionale Minenfeld darf jedoch nicht davon ablenken, dass es bei der Hauptfrage darum geht, welches gedankliche Konzept in den Entscheiden der Gesundheitsversorgung das Primat haben soll: das ökonomische oder das medizinische?

Bevor die Diskussionen um die Finanzen begannen, war das medizinische Denken richtungweisend. Was Heilung versprach, wurde gemacht. Kosten waren kein Thema. Seit Anfang der 1990er Jahre steht die Diskussion zunehmend unter dem ökonomischen Primat. Damit wurden ärztliche Leistungen per definitionem zu teuer. Die Ärztinnen und Ärzte kamen unter Druck, am stärksten die ambulant tätigen, obwohl diese an der Zunahme der Gesundheitskosten gar nicht beteiligt waren. Soll gespart werden, ohne den Ärztinnen und Ärzten den gerechtfertigten Lohn vorzuenthalten, gibt es die Möglichkeit des optimierten Einsatzes der Ressourcen z. B. durch Verdünnung und Regionalisierung der spitalärztlichen Versorgung oder durch die Rationierung der Leistungen und die Reduktion des versicherten Leistungsangebotes: Alles Dinge, die der Souverän nicht will.

Will man das vom Volk geschätzte Leistungsniveau nicht opfern, wird man den Preis bezahlen müssen. Dabei ist ein weiteres Tabu zu überwinden: Wir müssen über neue steuerliche Finanzierungsformen nachdenken. Dabei könnten Zahlen der OECD zum Anteil der öffentlich getragenen Kosten im Vergleich zum Total der Gesundheitskosten (2009) eine Denkhilfe leisten: Die meisten europäischen Staaten trugen 77,7 bis 84,1 Prozent der Gesamtkosten, d. h. dass der einzelne Bürger zwischen 16 und 23 Prozent zu tragen hatte. In der Schweiz betrug dieser private Anteil 40 Prozent, was den ungefähren Quoten von Korea, Mexiko, Chile und den USA entspricht.

Der Wunsch geringerer Kopfprämien bei gleicher medizinischer Leistung und Leistungsabgeltung ohne staatliche Mehrbeteiligung zeigt Sehnsüchte nach der eierlegenden Wollmilchsau, die nichts frisst. Sie wird auch mit einer Einheitskasse nicht zu finden sein. Diese Erkenntnis könnte helfen zu akzeptieren, dass zwischen ökonomischer Denkweise und medizinischer Sicht eine allseits getragene Integration gefunden werden muss, was mit der Verteufelung der einen oder anderen Seite nicht erfolgen kann. Insofern zeigt die Einheitskasse einen möglicherweise hoffnungsvollen Ansatz, weil sie die Organe der Einheitskasse mit Vertretern von Bund, Kantonen, Versicherten und Leistungserbringern besetzt haben will. Vorausgesetzt, beide Sichtweisen werden sachrichtig und ehrlich gewichtet.

Die ärztlichen Leistungserbringer werden sich jedenfalls nicht dazu hergeben, in diesen Organen rein ökonomische Gesichtspunkte durchzuwinken und das medizinischärztliche Denken und die Verpflichtung dem einzelnen Patienten gegenüber zu verraten.

Dr. med. Peter Kern, Basel

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