Die Geschichte der Transplantation beginnt in den ersten Jahren des 20. Jahrhunderts. Bereits 1906 wurde der erste Versuch einer Nierentransplantation beim Menschen in Lyon unternommen. Obwohl diese frühen Versuche zeigten, dass es technisch möglich war, eine Niere zu transplantieren, wurde klar, dass es eine «innere Barriere» gibt, die eine erfolgreiche Transplantation verhindert. Erst 50 Jahre später liessen die Medikamente Azathioprin und Prednison die Transplantation Realität werden. Der nächste grosse Schritt liess dann 20 Jahre auf sich warten und ging mit der Einführung von Cyclosporin A einher. Durch die Immunsuppression mit einem Calcineurinhemmer (Cyclosporin A), einem Purinsynthesehemmer (Azathioprin) und Prednison stieg das Überleben der transplantierten Nieren markant und ermöglichte auch die Transplantation von anderen Organen wie Leber, Herz, Lungen und Pankreas. Seit den 1980er Jahren hat sich am Prinzip der Basisimmunsuppression trotz diverser Versuche nichts geändert!

Erfolge der Transplantation
In den letzten Jahren kam es trotz gleicher Medikamentenkombination nochmals zu einer deutlichen Verbesserung des Transplantatüberlebens. Heute beträgt das Transplantatüberleben nach einem Jahr für Nieren über 95% und in Basel beträgt das 10-Jahres-Transplantatüberleben 85%. Diese Erfolge wurden durch ein besseres immunologisches Risikoassessment, eine personalisierte Anpassung der Immunsuppression sowie durch eine bessere Vorbeugung und Behandlung von Infekten erreicht. Nachdem in den Jahren 1995 bis 2004 die Resultate in etwa gleich blieben, hat vor allem das in Basel 2003 eingeführte bessere Risikoassessment zu einer erneuten Steigerung des Transplantatüberlebens geführt. Dies wurde ermöglicht durch eine sensitivere und vor allem auch spezifischere Bestimmung der Human-Leucocyte-Antigen-Antikörper (HLA-Ak). Diese Ak sind gegen fremdes menschliches Eiweiss gerichtet. Durch die Bestimmung dieser Antikörper kann voraus gesagt werden, ob ein Empfänger gegen seinen potentiellen Spender gerichtete Antikörper aufweist, welche zu einer raschen Abstossung führen können. Diese HLA-Antikörper werden durch vorausgegangene Bluttransfusionen, Schwangerschaften oder schon erfolgte Transplantationen gebildet. Werden nun solche spenderspezifischen Antikörper bei einem Empfänger nachgewiesen, wird die Immunsuppression entsprechend angepasst, um bereits der Entstehung einer Abstossung entgegenzuwirken. Liegen diese Antikörper in einer sehr grossen Menge vor, ist eine Transplantation zu risikoreich und es muss ein alternativer Spender gesucht werden. Ein weiterer Erfolg der Transplantation in den letzten Jahren war der Schritt über die Blutgruppeninkompatibilität. Früher war eine Inkompatibilität der Blutgruppe eine absolute Kontraindikation. Transplantate, die fälschlicherweise über diese Inkompatibilität transplantiert wurden, verloren ihre Funktion durch eine hyperakute Abstossung. Dies ging in der Regel bei Transplantaten wie z.B. dem Herz mit dem Tod des Patienten einher. Durch eine Vorbereitung, welche unter anderem die Entfernung der Blutgruppenantikörper beinhaltet, kann diese Form der Transplantation nun erfolgreich durchgeführt werden. Als eines der ersten Zentren in Europa hat Basel die erste blutgruppeninkompatible Transplantation bereits im Jahr 2005 durchgeführt. Die 10-Jahres- Daten zeigen, dass die Resultate vergleichbar mit den blutgruppenkompatiblen Transplantationen sind.
Ein zusätzlicher positiver Aspekt ist der ökonomische Aspekt der Transplantation. Dies kann speziell gut für Nierentransplantationen nachgewiesen werden. Mit jeder Nierentransplantation werden in etwa 500 000 CHF Gesundheitskosten eingespart. Weiter können transplantierte Patienten im Arbeitsprozess gehalten werden und benötigen keine Sozialleistungen, was zu weiteren Einsparungen führt!

Risiken der Transplantation
Die Hauptrisiken einer Transplantation liegen in den unmittelbaren Komplikationen des chirurgischen Eingriffs und in den Nebenwirkungen der Immunsuppression. Die Chirurgie im Bereich der Nierentransplantation wurde in den 1950er Jahren entwickelt und ist deshalb sehr etabliert. Die unmittelbaren Komplikationsraten liegen bei etwa 10–20% und hängen stark von den Komorbiditäten und dem Alter ab. Über die Jahre sind aber die unerwünschten Wirkungen der Immunsuppression entscheidend. In den ersten Monaten sind Infekte das Hauptproblem und mit den Jahren stehen Tumoren, im Speziellen Hauttumoren, im Vordergrund.

Probleme der Transplantation
Das Hauptproblem der Transplantation ist deren Erfolg! Die guten Resultate und die Ausweitung der Indikation in Bezug auf Alter und Komorbiditäten haben den Bedarf an Organen massiv gesteigert. Dies geht einher mit einer Reduktion von Organen verstorbener Spender. Nach einem Rückgang gegen das Ende des letzten Jahrhunderts blieben die Spenderzahlen in den letzten 15 bis 20 Jahren in etwa konstant.
Während die erste erfolgreiche Transplantation durch ein Organ von einem lebenden Spender ermöglicht wurde (eineiiger Zwilling), wurden in den 1960er bis Ende der 1990er Jahre vor allem Organe von Verstorbenen zur Transplantation verwendet. Dies wurde damals als ethisch unkompliziert beurteilt. Ganz im Gegensatz zur Lebendspende, welche in dieser Zeit – bis auf wenige Ausnahmen – als ethisch verwerflich angeschaut wurde! In den letzten 20 Jahren hat sich diese Haltung gedreht. Entsprechend der heutigen Wahrnehmung der eigenen Persönlichkeit und Selbstbestimmung ist die Lebendspende allgemein akzeptiert, während die Entnahme von Organen bei Verstorbenen und die notwendigen vorbereitenden Massnahmen mehr Anlass zu Diskussionen geben (siehe Artikel von M. Salathé in dieser Synapse).

Lebendspende
Der Erfolg der Lebendspende beruht nicht nur auf den guten Resultaten nach der Transplantation, sondern auch auf den positiven Erfahrungen und guten Ergebnissen der Spender. In vielen Zentren liegt der Anteil der lebend gespendeten Organe bei 40–50% und der Anteil der Lebendspenden in der Schweiz ist im europäischen Vergleich hoch. Die Schweiz hat als einziges Land seit 1993 ein Lebendspenderregister, das die Spender nicht nur lebenslang nachverfolgt, sondern auch betreut. Die Resultate dieses Registers zeigen einen sehr positiven Verlauf nach Lebendspende in Bezug auf Nierenfunktion, physischem und psychischem Wohlbefinden. Über 95% der Spender beantworten die Frage «Würden Sie nochmals spenden?» mit «ja».

Ausblick
Die Herausforderungen in der Transplantationsmedizin beruhen einerseits in einer Verbesserung der Spendersituation und anderseits in einer Verbesserung des Langzeitüberlebens der Transplantate.
Auf der Spenderseite gibt es Bemühungen, im Bereich der lebend gespendeten Organe die Lebendspende über Kreuz mit zwei oder mehr Paaren zu etablieren. Dadurch soll ein Lebendspenderpaar, das sich nicht gegenseitig spenden kann, mit einem passenden Organ von einem anderen Lebendspenderpaar versorgt werden – und umgekehrt.
Das Hauptproblem beim Langzeitüberleben ist, dass ein Transplantat nur eine begrenzte Zeit funktioniert. Der Grund dürfte vor allem in der Immunologie liegen. Der heilige Gral in der Transplantationsimmunologie ist die Toleranz. Dies bedeutet, dass Transplantate vom Immunsystem nicht mehr als fremd angeschaut werden und so der immunologische Aspekt ausgeschaltet werden kann. Auch wenn dieses Ziel schon lange verfolgt wird, wird durch die Etablierung des grossen «Immune Tolerance Network» in den USA die Toleranz nun erstmals näher an den Patienten gebracht.

 

Prof. Dr. med. Jürg Steiger

Prof. Dr. med. Jürg Steiger leitet die Klinik für Transplantation, Immunologie und Nephrologie am Universitätsspital Basel. Seit Anfang 2017 ist er Präsident der Zentralen Ethikkommission der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW).

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