Von Studiumsbeginn bis hin zur Pensionierung durchlaufen eine Ärztin und ein Arzt drei Ausbildungsphasen: die Ausbildung an sich, in der Regel 6 Jahre an einer oder mehreren Universitäten. Anschliessend die Weiterbildung während mindestens 5 Jahren zur Erlangung eines Facharzttitels. Zuletzt die Fortbildung, lebenslänglich, respektive mindestens so lange der Beruf ausgeübt wird.

Dieser Artikel beschränkt sich im Folgenden auf die ersten beiden Phasen.

Ausbildungsplätze und Ressourcen
Wir haben ein sehr gutes Gesundheitswesen. Allerdings stehen wir vor gewissen Problemen. Infolge der demographischen Entwicklung wird insbesondere der Bedarf an Hausärzten, d.h. an Generalisten, zunehmen, welche die betagten, oft multimorbiden Patientinnen und Patienten betreuen können. In der Schweiz beträgt das Verhältnis Generalisten zu Spezialisten 40:60 statt umgekehrt. Auch die beste Ausbildung wird dieses Verhältnis nicht umkehren, wenn während und nach der Weiterbildung falsche Anreize gesetzt werden. In der Ausbildungsperiode ist das Einzeltutoriat und während der Weiterbildung die Praxisassistenz das Ausbildungsformat, mit dem sich am meisten Studierende resp. Assistentinnen und Assistenten für eine Tätigkeit als Hausärztin bzw. Hausarzt begeistern lassen. Zudem wird nun versucht, mittels Curricula die Weiterbildung zum Facharzttitel «Allgemeine Innere Medizin» zu vereinfachen. Trotz der bis jetzt getroffenen Massnahmen werden wir ca. 2025 einen Tiefpunkt in der hausärztlichen Versorgung erreichen. Kapazitäten wie heute werden vielleicht wieder ab 2040 vorhanden sein. Bekannt ist dieses Problem seit 2008 (Obsan-Publikation). Aktuellste Daten, Modellberechnungen und Schätzungen liefert die «Workforce-Studie», welche 2005 und 2015 durchgeführt wurde.

Gemäss Staatssekretariat für Bildung, Forschung und Innovation sollen mehr Ärztinnen und Ärzte zu geringeren Kosten ausgebildet werden. 100 Mio. CHF werden zur Verfügung gestellt. Geringere Kosten würde heissen: mehr Frontalvorlesungen im Plenum, grössere Gruppen, weniger Praxis.

Qualität heisst Betreuung und genügend Zeit von Fachpersonen. Es geht dabei nicht nur um Wissen und Fertigkeiten, sondern auch um Werte und Haltungen. Gerade Letztere sollten erlebbar sein. Der oben erwähnte Tiefpunkt 2025 wird auch ein Tiefpunkt hinsichtlich vorhandener personeller Ausbildungskapazität sein.

Der Numerus clausus mache angeblich keinen Unterschied. Empirisch steigt die Anzahl erfolgreicher Studienabschlüsse, und die Selektion erfolgt nicht wie früher nach einem oder zwei Studienjahren. Es stellt sich trotzdem die Frage, ob der Numerus clausus nicht doch zu einer Selektion von Studierenden führt, die sich primär für eine wissenschaftliche oder technische Tätigkeit eignen und weniger für eine mit einem psychosozialen Schwerpunkt wie Hausarztmedizin oder Psychiatrie. Auch könnte es sein, dass sich ein grösserer Anteil – aufgrund guter Qualifikationen – während der Weiterbildung für eine andere als eine klinische ärztliche Tätigkeit entscheidet. Diese Sachverhalte sollten mit einer Studie untersucht werden.

Eine Kürzung der Ausbildung aus Spargründen steht meines Erachtens ausser Diskussion. Schon heute ist es schwierig, alle notwendigen Inhalte in ausreichender Tiefe während der sechs Jahre zu vermitteln. Die Gliederung in Bachelor und Master ist letztlich auch eine artifizielle. Die Dozierenden kümmern sich heute vom ersten bis zum sechsten Jahr mehr oder weniger kontinuierlich um die Studierenden. Die Lehrveranstaltungen aller sechs Jahre bauen aufeinander auf. Insofern ist eine weitere Atomisierung der Ausbildung auch keine Option. Zur Diskussion hinsichtlich Kapazitätserweiterung stehen eine Bachelorausbildung an der ETH Zürich, ein Vollstudium in Fribourg und Masterstudiengänge in Luzern, St. Gallen und im Tessin. Mehr klinische Ausbildungsplätze sind zu begrüssen. Allerdings wäre eine Koordination mit den bestehenden Masterstudiengängen an den Universitäten wichtig, um grosse administrative Wasserköpfe zu vermeiden. Auch stellt sich die Frage, wie viel Luft im DRG-Zeitalter noch im System ist, dass die entsprechenden Kantonsspitäler diese Aufgabe leisten können.

SCLO, PROFILES, EPA
Eine Neuausrichtung der Ausbildung ist geplant. Vom Lernzielkatalog (SCLO: Swiss Catalogue of Learning Objectives for Undergraduate Medical Training) hin zu PROFILES (Principal Relevant Objectives For Integrative Learning and Education in Switzerland). Inhalt dieser Profile sind unter anderem EPAs (Entrustable Professional Activities): Entitäten, die am Schluss selbständig in vertrauenswürdiger, professioneller Qualität durch die Ausgebildeten geleistet werden können sollten. Positiv zu erwähnen bleibt, dass hinter diesen Konzepten eine breit abgestützte Arbeitsgruppe steht. Noch unklar ist, auf welchem Niveau welche EPAs bei Ausbildungsende und bei Weiterbildungsende vorhanden sein sollten. Allerdings dürfte die Weiterbildungskultur an den jeweiligen Weiterbildungsstätten entscheidend sein und Visitationen somit auch weiterhin erforderlich bleiben. «See one, do one, teach one» läuft nicht überall gleich gut. Bleiben die Resultate und deren Umsetzung mit Spannung abzuwarten.

Medical humanities, Interprofessionalität und Stellung der Medizin
Damit Interprofessionalität besser gelingen kann, sind «Medical Humanities» von Bedeutung. Die untenstehende Auflistung aus einer Schrift der Schweizerischen Akademie der Wissenschaften deckt vieles ab. Gleichsam ein Empowerment für die Medizinalberufe:

Medizin als Sozial- und Verhaltenswissenschaft

  • Förderung des Einbezugs des sozialen, kulturellen und ökonomischen Kontextes wie auch der individuellen Situation des Patienten in die Diagnose und die Behandlung;
  • Orientierung der Medizinal- und Gesundheitsberufe auf die unter anderen mehr von der WHO formulierten Sozialziele;
  • Förderung des intellektuellen und zwischenmenschlichen Austausches innerhalb der therapeutischen Beziehung;
  • Stärkung eines ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit und Gesundheit und entsprechender Behandlungskonzepte in der medizinischen Lehre und Praxis;
  • Schulung und Förderung der Fähigkeiten des Zuhörens, der Aufmerksamkeit und der Empathie;
  • Stärkung der salutogenetischen Perspektive (soziales Wohlbefinden);
  • Verständnis der Selbstdeutung und Selbstwahrnehmung des Patienten und Einbezug in die Diagnose und Behandlung («narrative-based medicine» in Ergänzung einer «evidence-based medicine» und einer «aesthetics-based medicine» oder siehe die «imaginative Funktion») sowie
  • Einbezug der Valorisierung der Lebensqualität, insbesondere bei chronischen Krankheiten und Personen, die sich in der letzten Lebensphase befinden.

 

Allerdings läuft ein Empowerment ins Leere, wenn die Handlungsmöglichkeiten zunehmend eingeschränkt werden und die vermittelten Werte hierarchisch tiefer angesiedelt werden. Denn die gegenwärtige Entwicklung ist eine andere, gegenläufige: Die Ökonomisierung führt aktuell zu einer Dehumanisierung der Medizin. Dies zeigt sich in unserer Wahrnehmung in einigen Alters- und Pflegeheimen, die unter Kostendruck stehen, entsprechend zu wenig qualifiziertes Personal einstellen und in welchen mit dem vorhandenen Personal zudem noch schlecht umgegangen wird. Die Pflegekompetenz ist in diesen Heimen hierarchisch zu tief angesiedelt, obwohl es sich um die Kerntätigkeit dieser Institutionen handelt. Die Administration und (mehr oder weniger kompetente) Stiftungsräte dominieren. Ausgebadet wird das Ganze vom Personal und letztlich von den Pensionären. Auch als Hausärztinnen und Hausärzte hätten wir wohl etwas weniger Arbeit, wenn wir mehr HF-Pflegende als kompetente Ansprechpartnerinnen in diesen Institutionen hätten. Zu wenig HF-Pflegende und zu wenig Hausärzte ergeben mehr Hospitalisationen: Analysen der Swiss National Cohort haben dies bereits bestätigt. Es wird am falschen Ort gespart, und volkswirtschaftlich entstehen höhere Gesamtkosten.

In einigen Spitälern zeichnet sich eine andere Entwicklung ab: Wird dank DRG das gemacht, was sich ökonomisch lohnt, und nicht mehr das, was die Patientinnen eigentlich brauchen? Diese Tendenz zu gleichzeitiger Über- und Unterversorgung lässt sich wohl nur vermeiden, wenn ärztliches Ethos in den Spitälern hierarchisch wieder über dem ökonomischen steht. Hilfreich ist vielleicht auch ein Blick in die Medizingeschichte: Wann, warum und wo sind Spitäler entstanden und wer hat sie wie und wozu finanziert und geführt?

Auch im ambulanten Bereich zeichnet sich ein Trend zu neuen Investoren ab, die Praxisnetzwerke errichten oder aufkaufen und damit einen Wechsel vom Patientenwohl hin zur Rendite bewirken. Der ganze Überbau dieser Netzwerke, der keine Patientinnen behandelt, muss schliesslich auch finanziert werden. Er bezieht in der Regel höhere Einkommen als die Ärzteschaft, oft an einem steueroptimierten Domizil. Den kantonalen Ärztegesellschaften bescheren sie jedenfalls schon Arbeit. Bleibt zu hoffen, dass die Politik die obigen Entwicklungen nicht verschläft und sich auch primär am Patientenwohl orientiert.

Dr. med. Carlos Quinto

 

Quellen:
– Akademie der Wissenschaften Schweiz: «Medical Humanities»: Über die Bedeutung der Geistes- und Sozialwissenschaften für die Medizinal- & Gesundheitsberufe. Vol. 9, Nr. 5, 2014.
– Loprieno A: Ausbildung Humanmedizin – Systemische Analyse und Empfehlungen – Schlussbericht. Studie im Auftrag des Staatssekretariats für Bildung, Forschung und Innovation. SBFI, 2015.
– Michaud P A: The «Profiles» document: a modern revision of the objectives of undergraduate medical studies in Switzerland. Swiss Med Wkly. 2016;146:w14720.
– Seiler C: The «Profiles» profile: «a change in the [medical] teaching and learning paradigm» hopefully scrutinised in the future. Swiss Med Wkly. 2016;146:w14288.
– Suter P: New «Profiles» for tomorrow’s health professionals: Welcome! We need you. Swiss Med Wkly. 2016; 146:w14289.

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