Schwerpunkt dieser Synapse-Ausgabe ist der zweite Tarifeingriff des Bundesrates in den Ärztetarif TARMED, der am 1.1.2018 in Kraft treten soll.
Wir beleuchten ihn aus verschiedenen Perspektiven und lassen unterschiedliche Ansichten und Meinungen zu Wort kommen.

Die Schweiz hat eines der besten Gesundheitssysteme der Welt, nach einer aktuellen Beurteilung amerikanischer Experten (Commonwealth Fund, zitiert in New York Times, Sept. 2017) sogar das beste. Dies drückt sich u.a. in der hohen Lebenserwartung und der grossen Patientenzufriedenheit aus, aber auch in der Tatsache, dass alle Menschen Zugang zur medizinischen Versorgung haben. Die Qualität hat allerdings ihren Preis. Das Schweizer Gesundheitssystem ist eines der teuersten weltweit. Es wird sich künftig weiter verteuern, weil die Bevölkerung älter wird, chronische Krankheiten zunehmen und der medizinische Fortschritt weitere Kosten generieren wird. Die vier wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren, die im Wesentlichen die Krankheitslast in 30 Jahren bestimmen und Milliarden Franken an direkten Gesundheitskosten verursachen werden, sind Rauchen, Alkohol, Bewegungsmangel und hyperkalorische Ernährung. Aktuell ist das Parlament, dessen Mehrheit von entsprechenden Lobbys beeinflusst wird, an einer marktliberalen Gesetzgebung interessiert, die im Sinne einer nachhaltigen, lebenslänglichen Kundenbindung erlaubt, dass Kinder und Jugendliche mit Werbemassnahmen verführt werden. Der selbstverantwortliche Umgang mit Suchtmitteln scheint kein Problem zu sein. Offenbar kümmert es das Parlament auch nicht, dass diese politischen Weichenstellungen gemäss Weltbank-Publikationen das Phänomen sozialer Ungleichheit verstärken. Das heisst: Gewinne (Suchtmittelverkauf) werden privatisiert und Verluste (Gesundheitsschäden und deren Kosten) sozialisiert. Die Behandlung 30 Jahre später ist ausserhalb des parlamentarischen Verantwortungshorizonts. Durch eine entsprechende Gesetzgebung, die zumindest Kinder und Jugendliche ausreichend schützen würde, liessen sich Milliarden an Gesundheitskosten und folglich Prämien sparen, was aber leider erst in 30 Jahren und nicht innerhalb der nächsten Wahlperiode Meriten gibt.
Die Kostensicht auf das Schweizer Gesundheitswesen ist die «Standardsicht» breiter Teile der Politik, der Medien und der Bevölkerung – und stimmt gleichwohl nur zur Hälfte. Denn der Nutzen der Medizin wird damit völlig ausgeklammert und ignoriert, was fatale Folgen hat: nicht nur auf das Selbstverständnis der Medizin und der Mediziner, sondern auch auf das «Machtverhältnis» zwischen Medizin und Ökonomie.
Diese kostenfixierte Standardsicht wurde nur möglich, weil die Ökonomie inzwischen das Primat von der Medizin im stationären Bereich im Gesundheitswesen teilweise übernommen hat und im ambulanten Bereich ein solches noch anstrebt. Zum Leidwesen der Ökonomie ist festzuhalten, dass die besten hinsichtlich Patientenbehandlungsqualität und zugleich erfolgreichsten medizinischen Institutionen im stationären Bereich von Ärztinnen und Ärzten geführt werden mit sekundär ökonomischer Zusatzausbildung (Harvard Business Review, Dezember 2016). Dieses Wissen scheint noch nicht in der Schweiz angekommen zu sein. Die meisten ökonomischen Ansätze gehen hierzulande noch immer von einem Fabriksetting aus, nur sind Patientinnen und Patienten keine genormten Werkstücke und möchten auch nicht so behandelt werden. Folglich hält ein Denken Einzug, das Steigerung von Effizienz und Minimierung von Kosten im Gesundheitswesen priorisiert und die ärztliche Leistung wie auch die Leistungen aller anderen Medizinal- und Gesundheitsberufe marginalisiert. Rein ökonomisch geführte stationäre Einrichtungen führen zudem ethisch fragwürdige Entlöhnungspraktiken ein wie leistungsbezogene Boni für Operationen. Angestellte Ärztinnen und Ärzte geraten in den Konflikt zwischen den ökonomischen Interessen des Arbeitgebers und einer verantwortungsvollen, medizinisch indizierten Tätigkeit.

Wie konnte es so weit kommen?
Der ökonomische Hebel zu diesem Paradigmawechsel war u.a. die Einführung der WZW-Kriterien. Gemäss Krankenversicherungsgesetz (Art. 56 KVG) und der dazugehörigen Verordnung (Art. 76 KVV) sind die Krankenkassen beauftragt, Wirtschaftlichkeitsverfahren bei Ärztinnen und Ärzten durchzuführen, um zu kontrollieren, ob die WZW-Kriterien eingehalten werden.
Dass solidarisch finanzierte medizinische Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen, ist nachvollziehbar, ebenso, dass man bis zu einem gewissen Grad die Effizienz erhöhen und Kosten sparen kann, ohne die Qualität zu verringern. Problematisch wird es aber, wenn Ärzte durch administrative und ökonomische Vorgaben so eingeschränkt bzw. zeitlich belastet werden, dass ihr Engagement in der Patientenversorgung darunter leidet.
Und das ist ganz offensichtlich zunehmend der Fall: Studien in mehreren Schweizer Spitälern haben gezeigt, dass die Ärztinnen und Ärzte mehr Papier als Patientinnen und Patienten behandeln. 30% aller Versicherungsanfragen sind medizinisch qualitativ ungenügend und unnötig, da sie am Heilungsverlauf von Krankheit oder Unfall gar nichts ändern, sie führen allenfalls noch zu einer Verschlechterung des Heilungsverlaufs, indem die Beschwerden von Patientinnen und Patienten in Zweifel gezogen werden. Sie verursachen Riesenkosten und führen zu Ineffizienz. Im ambulanten Bereich zeichnet sich eine ähnliche, alarmierende Entwicklung ab.
Wenn schon von WZW und dem Einsatz von Prämiengeldern die Rede ist: Um Kosten zu sparen, haben die Versicherer eine Möglichkeit, die sich bis jetzt immer noch rechnet: nur «gute Risiken» zu versichern. Deshalb geben die Versicherer mehrere hundert Millionen Franken pro Jahr aus für die Selektion guter Risiken: durch Werbemassnahmen und über Versicherungsmakler. Ein Versicherungsmakler verdient, prämienfinanziert, pro Monat dreimal so viel wie ein Hausarzt. Grundund Zusatzversicherungsbereich sind nicht zuverlässig getrennt, und die Aufsichtsbehörden arbeiten wohl völlig unkoordiniert. Es ist nicht davon auszugehen, dass das BAG (Grundversicherung) und die FINMA (Zusatzversicherung) koordiniert arbeiten, sonst kämen wohl einige Überraschungen ans Licht, was bisher nur von der Sendung Kassensturz thematisiert wurde. Es bleibt zu erwähnen, dass es auch fortschrittliche Versicherer mit ethischen Standards gibt, die kooperativ mit den Gesundheitsberufen versuchen, das Gesundheitswesen in eine gute, patientenorientierte Richtung zu verbessern. Das Problem dabei ist nur, dass die Versicherer, die sich wirklich für eine Verbesserung der Situation der chronisch Kranken einsetzen, mit den heutigen Regelungen noch bestraft werden: Sie ziehen zwangsläufig «schlechte Risiken» (eben chronisch Kranke) an und haben finanziell negative Folgen zu gewärtigen.

Grundsätzliche Fragen …
Die Gesundheit ist ein wertvolles Gut, das nicht (nur) mit ökonomischen Instrumenten gemessen werden kann. Sie stellt eine wichtige Grundlage dafür dar, dass wir im Leben Chancen wahrnehmen können. Die Zuwendung zu einem kranken Menschen ist ein grundlegendes und unbedingt bewahrenswertes Merkmal einer humanen Gesellschaft, für das vor allem eine Berufsgruppe zuständig ist: die Ärztinnen und Ärzte. Diese sind aber in den letzten Jahren und Jahrzehnten unter derart massiven (Spar-)Druck geraten, dass dies auch ihre Patienten zu spüren bekamen. Der Ruf nach Effizienz, Rationierung und Sparmöglichkeiten bringt das Gesundheitssystem an die Grenzen seiner Belastbarkeit und provoziert grundsätzliche Fragen: Ist dieses System noch zukunftstauglich? Braucht es einen ganz neuen Blick auf die Medizin im Sinne einer Würdigung des Nutzens – und viel weniger einen Fokus auf die Kosten? Oder ist ein neues Gesundheitsverständnis der Patienten angesagt? Was können wir uns in Zukunft noch leisten?

… und Antworten
In einer der früheren Ausgaben der Synapse hat der Medizinethiker Prof. Dr. Giovanni Maio zum Thema Ökonomisierung der Medizin geschrieben: «Immer mehr etabliert sich ein Verständnis von Medizin, das reduziert wird auf die Einhaltung von Protokollen, Ablaufplänen und einer Fülle an Dokumentationen und Leistungsnachweisen – und Kontrollen. All das, was nicht gemessen werden kann, fällt aus dem Raster der Bewertung heraus. Und kontrolliert wird nur das Messbare (…). Das mag alles wichtig sein, aber all das erinnert eher an einen Betrieb, wo es gar nicht um Menschen, sondern um die Herstellung von Gegenständen geht.» Das Primat der Ökonomie habe zu einer Medizin als Produktionsbetrieb geführt, schrieb Maio weiter, mit der fatalen Folge, dass in der modernen Medizin heute grundsätzlich falsche Anreize gesetzt und falsche Kontrollsysteme eingeführt würden.
Mit der Messbarkeit gehe die Dokumentierbarkeit einher, weil die Leistung der Ärzte im Zuge der Ökonomisierung der Medizin auf den dokumentierbaren Eingriff reduziert werde und alle vorausgehenden Eingriffe und Prozesse des Sich-an-die-Diagnose-Herantastens, der vielen informellen Gespräche, des Nachdenkens ausgeklammert werden. Fazit: Das Machen wird belohnt, das Zuhören bestraft, die Interventionszeit berechnet, die Beratungszeit übersehen, die Steigerung des Durchlaufs zum Wert erhoben und die Behutsamkeit und Sorgfalt als etwas angesehen, was den Betrieb nur aufhält. Genau in diesem Sinne werden auch die Zeitlimitationen im zweiten Tarifeingriff wirken.
Das ethische Format eines Prof. Maio würden wir uns auch von der SAMW wünschen, die sich zum Teil blauäugig instrumentalisieren lässt (wie kürzlich in der Weltwoche). Auch wenn die SAMW gemäss Liste nicht offiziell im Rahmen der Vernehmlassung zum zweiten Tarifeingriff angeschrieben wurde, hätte man doch eine Stellungnahme zur Rationierung von Leistungen, die Kinder, psychisch Kranke und ältere polymorbide Mitmenschen am stärksten treffen, erwarten können. Stattdessen schreibt sich die SAMW auch relativ naiv die Digitalisierung auf die Fahne, vielleicht unwissend, dass massive Industrie- und Geschäftsinteressen, beispielsweise einer Swisscom oder der Post, dahinterstehen. Datenschutz- und Sicherheit, da aufwendig und teuer, werden von diesen Playern möglichst tief gehalten, die Weiterverwendung der Daten, da bare Münze, hoch, über Kleingedrucktes in Verträgen, denen online zugestimmt werden muss, will man beispielsweise eine «app» anwenden. Patientendaten sind eben Gold für gewisse Leute und werden nicht zwingend zum Wohle der Patientinnen und Patienten eingesetzt: Risikoselektion, fragwürdige Vermarktung oder Vorenthaltung medizinischer Leistungen sind mögliche Einsatzgebiete.
Die grössten Innovationsbremser hinsichtlich Digitalisierung und zugleich Nutzniesser sind aktuell die Hersteller von Praxissoftware, den sogenannten Primärsystemen. Dank fehlender Anforderungen sind Daten nicht migrierbar, und die Hersteller profitieren massiv von ihrer Quasi-Monopolstellung. Datenmigrierbarkeit müsste eine zwingende Anforderung an die Hersteller von medizinischer Praxis- und Spital-Software werden.

Ökonomischer oder menschlicher Nutzen?
Wie am Anfang dieses Beitrages dargelegt, geht es darum, den Nutzen der Medizin verstärkt hervorzuheben und damit die Stellung der Ärzteschaft zu verstärken. Mit Nutzen ist einerseits die individuelle medizinische Betreuung von Patienten gemeint, aber ebenso die volkswirtschaftliche Bedeutung des Gesundheitswesens, eines Bereiches, der ständig wächst und tausende von Arbeitsplätzen schafft und garantiert. Das hat auch eine wissenschaftliche Studie (Infras) nachgewiesen. In dieser Ausgabe der Synapse gehen wir (u.a. in einem Beitrag des Psychiaters Dr. Peter Kern) genau auf diese beiden Aspekte des Nutzens der Medizin ein.
Abschliessend ist festzuhalten, dass die Gesundheitskosten seit 1996 (teuerungsbereinigt) um 72%, die OKP-Krankenkassenprämien aber um 107% gestiegen sind. Diese Differenz von 35%, um welche die Krankenkassenprämien im Prinzip zu teuer sind, sollten das BAG (als Aufsichtsbehörde) sowie die Krankenkassen und Kantone (als Verantwortliche) der Bevölkerung erklären. Und wenn schon nicht vermeidbar, sollten diese 35% wenigstens sozialer finanziert werden.
Ferner wird mit dem zweiten Tarifeingriff nur ein kleiner Teil der Kosten reguliert, nach der Maxime der politischen Machbarkeit. Wesentlichere Bereiche bleiben ausgespart.
Ein Globalbudget ist übrigens auch keine Lösung (siehe Interview mit Dr. Udo Schulte in dieser Synapse), ausser Politik und Administration wollen die Schweiz in einem internationalen Ranking der Disease Burden Study Group hinsichtlich Versorgungsqualität von Rang 3 auf Rang 20 «zurückbomben», passend zu Rang 19, auf welchem sich die Schweiz hinsichtlich des politisch verantworteten rückständigen Umgangs mit Risikofaktoren befindet (Lancet 2016;388:1813–50), was eingangs erläutert wurde.
Wir wünschen Ihnen eine anregende Lektüre und sind auf Ihre Meinungen gespannt.

Die Redaktion der Synapse

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Lesermeinungen

 
  • sadsdf

    asdfsdfdsf